Form PSB Tahun Ajaran 2026-2027 A DATA CALON SANTRINama Lengkap Santri *Nama Panggilan *Jenis Kelamin *LAKI-LAKIPEREMPUANAsal Sekolah *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Status Santri *MUKIMNON-MUKIMProgram *Pilih Program PendaftaranA – SMP Mukim PutraB – SMP Mukim PutriC – SMA Mukim PutraD – SMA Mukim PutriE – SMP Non-Mukim PutraF – SMP Non-Mukim PutriG – SMA Non-Mukim PutraH – SMA Non-Mukim PutriI – SMA Mukim Putra (Alumni Kelas IV)J – SMA Mukim Putri (Alumni Kelas IV)X – Siswa PindahanJenjang *SMP ISLAM ALGHOZALISMA ISLAM ALGHOZALISiswa PindahanYaTidakAsal Sekolah PindahanNIK CALON SANTRINOMOR KKNISNGelombang Pendaftaran *GelombangGelombang 3Kewarganegaraan *Warga NegaraIndonesiaWarga Negara AsingAgama *Anak Ke- *Jumlah Saudara *Tinggi BadanBerat BadanDomisili *Domisili SekarangJakartaBogorDepokTangerang KotaTangerang SelatanTangerang KabupatenBekasiLuar DaerahAlamat Calon Santri *DATA AYAHNama Ayah *Tempat LahirTanggal LahirPendidikan AyahPendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan AyahPekerjaan Saat iniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANLAINNYAPenghasilan AyahPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat Sama dengan Alamat Calon Santrialamat ayah & ibu sama dengan santriYaAlamat AyahDATA IBUNama Ibu *Tempat LahirTanggal LahirPendidikan IbuPendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan IbuPekerjaan Saat IniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANIBU RUMAH TANGGALAINNYAPenghasilan IbuPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat IbuDATA WALI(Jika dibiayai selain oleh Orangtua)Nama WaliTempat LahirTanggal LahirPendidikan WaliPendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan WaliPekerjaan Saat IniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANIBU RUMAH TANGGALAINNYAPenghasilan WaliPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat WaliNomor WhatsApp Orang Tua *DOKUMEN PENDUKUNGUpload Bukti PembayaranChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Kartu KeluargaChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Akta KelahiranChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileKirimPlease do not fill in this field.