Formulir PSB Tahun Ajaran 2026-2027 Data Calon SantriNama Lengkap Santri *Nama Panggilan *Jenis Kelamin *LAKI-LAKIPEREMPUANAsal Sekolah *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenjang *SMP ISLAM ALGHOZALISMA ISLAM ALGHOZALIStatus Siswa *MUKIMNON-MUKIMProgram *Pilih Program PendaftaranA - SMP Mukim PutraB - SMP Mukim PutriC - SMA Mukim PutraD - SMA Mukim PutriE - SMP Non-Mukim PutraF - SMP Non-Mukim PutriG - SMA Non-Mukim PutraH - SMA Non-Mukim PutriI - SMA Mukim Putra (Alumni Kelas IV)J - SMA Mukim Putri (Alumni Kelas IV)X - Siswa PindahanGelombang *Gelombang PendaftaranGelombang 1Gelombang 2Gelombang 3Siswa PindahanYaTidakAsal Sekolah PindahanNISN *Nomor Ijazah (STTB)Nomor Kartu Keluarga *NIK Calon Santri *KewarganegaraanIndonesiaLuar NegeriAgama *Anak Keberapa? *Jumlah Saudara *Tinggi Badan *Berat Badan *Alamat Lengkap *Data Orang Tua/WaliNama Ayah *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Pendidikan Ayah *PendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan Ayah *Pekerjaan Saat iniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANLAINNYAPenghasilan AyahPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat Ayah *Nama Ibu *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Pendidikan Ibu *pendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan Ibu *Pekerjaan Saat IniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANIBU RUMAH TANGGALAINNYAPenghasilan IbuPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat Ibu *Nama WaliTempat LahirTanggal LahirPendidikan WalipendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan WaliPekerjaan Saat IniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANIBU RUMAH TANGGALAINNYAPenghasilan WaliPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat WaliNomor Telepon *Alamat Email *Konfirmasi Email *Dokumen PendukungUpload Kartu KeluargaChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Akta KelahiranChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileKirimPlease do not fill in this field.