DATA CALON SANTRINama Lengkap Santri *Nama Panggilan *Jenis Kelamin *LAKI-LAKIPEREMPUANAsal Sekolah *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Status Santri *MUKIMNON-MUKIMProgram *Pilih Program PendaftaranA - SMP Mukim PutraB - SMP Mukim PutriC - SMA Mukim PutraD - SMA Mukim PutriE - SMP Non-Mukim PutraF - SMP Non-Mukim PutriG - SMA Non-Mukim PutraH - SMA Non-Mukim PutriI - SMA Mukim Putra (Alumni Kelas IV)J - SMA Mukim Putri (Alumni Kelas IV)X - Siswa PindahanJenjang *SMP ISLAM ALGHOZALISMA ISLAM ALGHOZALISiswa PindahanYaTidakAsal Sekolah PindahanNIK CALON SANTRINOMOR KKNISNGelombang Pendaftaran *GelombangGelombang 2Gelombang 3Kewarganegaraan *Warga NegaraIndonesiaWarga Negara AsingAgama *Anak Ke- *Jumlah Saudara *Tinggi BadanBerat BadanDomisili *Domisili SekarangJakartaBogorDepokTangerang KotaTangerang SelatanTangerang KabupatenBekasiLuar DaerahAlamat Calon Santri *DATA AYAHNama Ayah *Tempat LahirTanggal LahirPendidikan AyahPendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan AyahPekerjaan Saat iniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANLAINNYAPenghasilan AyahPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat Sama dengan Alamat Calon Santrialamat ayah & ibu sama dengan santriYaAlamat AyahDATA IBUNama Ibu *Tempat LahirTanggal LahirPendidikan IbuPendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan IbuPekerjaan Saat IniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANIBU RUMAH TANGGALAINNYAPenghasilan IbuPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat IbuDATA WALI(Jika dibiayai selain oleh Orangtua)Nama WaliTempat LahirTanggal LahirPendidikan WaliPendidikanSD / MI / PAKET ASMP / MTS / PAKET BSMA / SMK / MA / PAKET CDIPLOMA 1 / DIPLOMA 2DIPLOMA 3S1 (SARJANA)S2 (MAGISTER)S3 (DOKTOR)Pekerjaan WaliPekerjaan Saat IniPETANI / PETERNAKTNIGURU / DOSENDOKTERPOLITIKUSPEDAGANGWIRASWASTAPEGAWAI SWASTAPNSBURUHSENIMANIBU RUMAH TANGGALAINNYAPenghasilan WaliPenghasilan per bulanKurang dari Rp 500.000,-Rp 500.000,- s/d Rp 1.000.000,-Rp 1.000.000,- s/d Rp 3.000.000,-Rp 3.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-Lebih dari Rp 5.000.000,-Tidak TetapAlamat WaliNomor WhatsApp Orang Tua *Alamat Email *DOKUMEN PENDUKUNGUpload Bukti PembayaranChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Kartu KeluargaChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileUpload Akta KelahiranChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileKirimPlease do not fill in this field.